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■ 手術を受けた日
年号
明治
大正
昭和
平成
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■ ストーマの
種類
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コロストミー
ウロストミー
イレオストミー
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ご注文の商品
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アルケア
ホリスター
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■ 商品名
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その他
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無し
有り
未選択
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16時〜18時
18時〜20時
19時〜21時
1.
この申込書にご記入いただいたお客様の個人情報は、弊社からお客様への商品の配送、新製品のご案内や特典などのサービスの提供を行う目的のみに使用いたします。
2.
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3.
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4.
登録内容のご確認や訂正等については下記のお客様相談窓口にて迅速に対応いたします。
その他の苦情やお問い合わせについても下記窓口までご連絡ください。
株式会社大一器械
■本社:
〒771-0185 徳島市川内町平石若宮340
営業時間:9:00〜17:30(土日祝休)
■香川営業所:
〒761-8071 香川県高松市伏石町2128番地1
営業時間:9:00〜17:30(土日祝休)